Um paciente com problema cardíaco teve que ir à Justiça para que a Unimed cobrisse a cirurgia necessária para seu tratamento. No processo, o homem relata que é portador de estenose da valva aórtica – bloqueio da passagem de sangue por essa válvula – e, após piora no quadro de saúde, devido a impossibilidade de fazer qualquer esforço físico, o médico recomendou a continuidade de implante transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI).
No entanto, o pedido do profissional foi negado pela empresa alegando que o procedimento não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Ao analisar o caso, a juíza Katia Rodrigues Oliveira, da Vara Única de Poconé, citou artigos do Código de Defesa do Consumidor em que reforça que a Unimed é responsável pela cobertura do tratamento indicado pelo cliente. Ela ainda destacou que os relatórios dos médicos que acompanham o autor da ação mostram que o procedimento é a técnica mais adequada e eficaz para o tratamento dele.
A magistrada ainda destaca que o pedido foi negado pela empresa por um perito e não por um profissional médico.
“O fato de não constar no rol da ANS, ou mesmo do contrato ou das Resoluções Normativas da ANS, não significa que o segurado não tem direito à referida cobertura. Ademais, apesar do entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça quanto à taxatividade do rol de procedimentos da ANS, recentemente foi promulgada a Lei n.º 14.454/22, que altera a altera a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar”, diz trecho do documento.
Ao proferir a decisão, a juíza julgou procedente o pedido do paciente, no entanto o procedimento havia sido realizado, condenando apenas a Unimed a arcar com o pagamento das custas e honorários advocatícios do processo.
